Sierpc, dnia    
……………………………………...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                                

……………………………………..
        (adres zamieszkania) 

……………………………………….
      (stopień pokrewieństwa) 

                       Poradnia Psychologiczno -  Pedagogiczna w Sierpcu

                                             WNIOSEK O PRZEKAZANIE TECZKI 

Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji/ Dz. U. Nr 23, poz. 225 oraz z 20'03r., Nr 107.poz.1003/ ze zmianami z dnia 16 lipca 2009r. / Dz. U. Nr 116, poz.977/. 

Proszę o przekazanie dokumentów mojego dziecka: 

Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………….....................…………………………...

data i miejsce urodzenia ……………………………………………….....................…………………………...

imiona rodziców …………………………………………………..........…………………………….…..  

adres zamieszkania …………………………………………….............……………………………….…..

nazwa placówki do której uczęszcza dziecko 

…………………………………………………………………………………………

…………….................................................................................................................... 

klasa/oddział  …………………………………………………………………………..……………. 

Do: nazwa placówki, do której ma być przekazana teczka adres placówki 

……………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………….…………

........................................................................................................................................

                                                                                               …………………………………...
                                     (podpis rodzica lub opiekuna prawnego)